DEMANDE DE DEVIS

LE DÉFUNT

Lieu * Domicile Hôpital Clinique Institut médico légal Maison de retraite Autre

Date de décès

Civilité * Mr Mme Mlle

Nom de famille *

Prénom *

Pays *

Code postal et Ville du décès *

Rappatriement * Rappatriement Inhumation

Type de cérémonie * Aucune Civile Religieuse

Même ville que le décès * Oui Non

Observation complémentaire

Civilité * Mr Mme Mlle

Nom de famille *

Prénom *

Téléphone : *

Adresse e-mail : *

Code postal : *

Ville : *